dokumentasi perioperatif

BAB I

PENDAHULUAN
Dilingkungan kerja perioperatif membutuhkan dokumentasi yang tepat waktu, singkat, dan tepat format yang digunakan untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan harus mudah digunakan, konsiten, dan komperehensif.
Tes pramasuk serta penyukuhan pasien dan keluarga untuk pembedahan elektif biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum pembedahan. Joint Commission mengharuskan dibuatnya rencana keperawatan dan pendokumentasiannya harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan prosedur. Pasien bedah darurat harus menerima pengkajian dan interfensi keperawatan yang sama dengan pasien yang menjalani pembedahan elektif. Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara paien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, pengetehuan pasien tentang kondisinya, system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan.
Penyuluhan pasien dan keluarga harus memeggang peranan penting dalam pemulihan kesehatan pasien, pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir dan pembedahan harus didokumentasikan disertai dengan kemungkinan adanya interaksi makanan atau obat.
Diskusikan harapan pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktifitas yang diperbolehkan pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat.
Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasi bahwa sudah dilakukan semua instruksi yang dilakukan.
Hal-hal dasar yang diperhatikan seperti memverifikasi informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien sudah dipuasakan, mempastikan informed consent sudah ditandatangani, melakukan persiapan pembedahan, dan mengamankan barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.
Jika daftar periksa cepat pra bedah sudah diselesaikan, pasien kemudian dipindahkan kearea pembedahan untuk pengkajian pra bedah oleh perawat perioperatif. Dokumentasi keperawatan perioperatif harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.

BAB II

DASAR TEORI
2.1. PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instrukasi yang diperlukan.
Daftar periksa ceopat prabedah dapat digunakan untuk memastikan bahwa hal-hal dari standart sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering mencantumkan daftar hal yang diperlukan individu untuk memfasilitasi dilakukannya pembedahan, dan mengamankan barang-barang berharga yang dibawa kerumah sakit. Format ini harus spesifik untuk instruksi yang menggunakan dan harus menjadi tempat penyimpanan informasi yang mudah diakses, jika daftar periksa cepat prabedah sudah diselesaikan, pasien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh perawat perioperatif.
Setelah proses penyuluhan,dilakukan pengkajian, antara lain: identifikasi data, dasar fisiologis dan psikososial pasien serta membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan fisiologis dan psikososial pasien serta pembuatan rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pasien.
Menurut Assosiation of Operating Room Nurses (AORN), praktek yang didokumentasikan untuk pendokumentasian rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut “harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi”. Proses keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.
2.2. DOKUMENTASI SPESIFIK
Area khusus OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukkan kedalam dokumentasi spesifik pembedahan.
 Bedah Saraf
Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon katun, yang tidak mudah dicatat dalam lembar standar penghitungan spon karena keanekaragamannya. Pencatatan penggunaan alat semacam itu dan jumlah instrument serta sutra mikro bedah harus dilakukan dengan cermat. Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan Ganz, CVE, atau Kateter Epidural) harus disertakan dengan laporan pembacanya. Sifat yang sangat spesifik dari prosedur dan tegnologi bedah saraf dapat membutuhkan lembar kerja tersendiri untuk pemantauan dan penghitungan instrument.
 Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular
Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan instrument yang membutuhkan penghitungan yang sangat cermat. Dokumentasi yang dibutuhkan juga mencangkup data yang berkaitan dengan alat pemantau tekanan. Penggunaan anti koagulan dan penggunaan zat-zat lain selama pembedahan harus dimasukkan dalam catatan pemberian obat oleh perawat circulating. Insersi segala tandur harus didokumentasikan, seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Alat Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa denyut perifer. Adanya denyut didaerah anatomic tertentu harus dicatat disertai tanggal dan waktu. Pemasangan selang dada, pemeriksaan water seal, warna dan jumlah drainase, juga harus dimasukkan ke dalam catatan pasien. Asupan dan haluaran harus dikoordinasikan dengan staf anastesi dan dicatat sebelum dipindahkan ke PACU.
 Prosedur Endostropik Gastrointestinal
Prosedur endostropik gastrointestinal (GI) saat ini sudah umum digunakan karena teknik dengan tingkat invasive yang minimal terasa lebih nyaman bagi pasien. Jika gambar diambil dari kamera video, salinannya harus disertakan dalam rekam medis. Salinannya lainnya diberikan kepada dokter dan pasien untuk catatannya sendiri.
 Pembedahan Genitourinaria
Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan prosedur endoskopik. Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mili liter. Jenis larutan yang tepat harus diverifikasi berdasarkan protocol / instruksi dokter, dan jumlahnya harus dilaporkan secara periosik selama proses berlangsung.pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena pasien sering meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat tersebut. Pada pembedahan transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan donor dan resipien harus dimasukkan dalam catatan untuk ditinjau sebelum pembedahan.
 Kelahiran Seksio Sesaria
Kelahiran seksio sesaria dapat dilakukan di ruang bersalin dan melahirkan, OK, atau pusat melahirkan. Denyut jantung janin harus dipantau pada saat masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang frekuensi konstraksi, durasi dan intersitasnya. Pada periode pembedahan memanjang sebelum kelahiran bayi, parameter tersebut harus dikaji ulang dengan interval yang sudah ditentukan. Protocol instruksi harus menginstruksikan proses untuk mengidentifikasi ibu dan anak serta diposisi plasenta. Informasi ini sangat penting dan harus dimasukkan kedalam catatan operasi.
 Bedah Ortopedi
Besah ortopedi sering dimulai dengan pemasangan turnikuet pneumatic pasa ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran darah ke daerah yang akan dioperasi. A;at ini harus diperiksa terlabih dahulu sebelum digunakan. Ekstremitas yang akan dibedah harus didokumentasikan kedalam catatan pasien.
 Sedasi Sadar (Consius Sedation)
Jenis penatalaksanaan nyeri ini memungkuinkan pasien untuk menoleransi pengalaman yang normalnya tidak menyenagkan sambil mempertahankan keadaan rileks. Kembali ketingkat kesadaran pembedahan dapat terjadi dengan cepat dan efek residu juga sedikit. Kasus-kasus terebut memerlukan stsf RN tambahan untuk mengkaji pasien prabedah, memantau tanda vital dan memberikan obat.
 Prosedur Anastesi Lokal
Prosedur yang dilakukan hanya dengan anastesi local dipantau pada interval yang sama dengan tingkat kompetisi professional prosedur yang menggunakan sedasi sadar.
2.3 DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH
a. Syok dan Hemoragi
Yang paling sering terjadi pada banyak perioperatif darurat adalah syok dan hemoragi. Intervensi keperawatan didasarkan pada pengaturan suhu dan penggantian cairan.
Pemantauan asupan dan haluaran berdasarkan analisis visual dan laboratorium memerlukan pengkajian yang cermat dan cepat. Mentranfusi produk transfuse hangat sambil memperkirakan darah yang hilang dapat membentu memulihkan keseimbangan cairan dan suhu normal sementara ahli bedah berupaya menghentikan perdarahannya.
Agenshemostatik topical akan banyak digunakan, dan penggunaannya harus didokumentasikan dalam catatan pemberian obat OK. Situasi yang menyebabkan henti jantung harus didokumentasikan berdasarkan kebijakan institusi, dalam dokumentasi kode standar, satatan anastesi, atau catatan perkembangan perawat.
b. Hipertermi Malignan
Hipertermi malignan adalah keadaan hipermetabolik yang melibatkan otot-otot rangka. Pemberian agens inhalasi atau agens penghambat neuromuscular dapat mencetuskan kebocoran mioglobulin kedalam aliran darah pada individu tertentu, yang mengakibatkan peningkatan suhu yang fatal. Pengobatan melibatkan semua sisa agens penyebab dan memberikan dantrolen IV setiap 10 menit untuk reaksi rantai metabolic. Tanggungjawab perawat perioperatif adalah untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh, diantaranya adalah dengan memakai selimut pendingin, menempatkan kompres es harus pada titik nadi yang besar, menempelkan handuk dingin dan basah pada kulit, atau membungkus pasien dengan es.
Waktu merupakan hal yang kritis untuk kedaruratan ini, dan merupakan hal penting dalam dokumentasi yaitu memberikan perhatian dalam waktu pemberian obat. Mengidentifikasi pasien sebagai ”orang yang rentan terhadap hipertermi malignan” dalam rekam medis merupakan cara yang paling pasti mencegah terjadinya kembali hal tersebut pada pasien.
c. Trauma
Kedatangan pasien trauma di OK menyebabkan kesibukan aktifitas yang bertujuan untuk membantu dan menstabilkan pasien. Informasi yang paling penting yang harus didapat dan dicatat adalah mengidentifikasi pasien, memberitahu keluarga atau orang yang dekat lainnya, menanyakan kondisi medis sebelumnya, dan menanyakan adanya alergi obat. Evaluasi medis mencakup pemeriksaan sinar-X, aspirasi cairan, dan pemeriksaan laboratorium, yang mungkin perlu dilakukan di area OK. Korban trauma membutuhkan induksi anastesi yang cepat, yang sering memerlukan bantuan perawat circulating di samping tempat tidur.
Setelah berada dimeja operasi, cedera yang terjadi memerlukan pengkajian lebih lanjut, dan akan dimulai pembedahan. Merupakan hal yang sangat penting untuk mengisi catatan perawat tentang alat pemantau, asupan, dan haluaran, kehilangan dan pemberian darah, insersi implant dan pemasangan drai.
d. Forensic
Karakteristik korban criminal yang dimasukkan ke OK hamper sama dengan pasien trauma. Tetapi pada asuhan keperawatan pasien forensic, terdapat tanggungjawab untuk mengumpulkan dan melindungi bukti-bukti criminal. Bukti tersebut dapat berbentik fisik atau dalam bentuk informasi yang diberikan oleh pasien. Observasi bukti mencangkup pernyataan atau tindakan pasien atau orang yang menemaninya, barang-barang pasien yang dapat dilihat, dihitung atau dianalisis atau observasi situasi yang tidak wajar.
Dokumentasi harus spesifik, akurat, lengkap, dan mudah dibaca. Keterangan penting harus dicatat dalam bentuk kutipan. Luka harus digambarkan bengan gambar anatomi dan karakteristik yang spesifik. Barang-barang fisik harus ditandai dengan “specimen forensic” dan harus mencangkup nama pasien dan nomor identifikasi, tanggal dan waktu specimen tersebut dikumpulkan, jenis specimen, asal specimen, dan nama yang mengumpulkan specimen tersebut.
Disponsi specimen tersebut juga harus dicatat, termasuk nama stsf polisi yang mengambil specimen tersebut. Sifat yang tidak terduga dari situasi kekerasan tersebut membuet standarisasi rencana perawatan sulit dilakukan karena adanya berbagai macam cidera yang ditimbulkannya.
2.4 DOKUMENTASI RENCANA PERAWATAN
Semua alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi pasien yang terbaru, disertai tanggal dan waktu. Bagian ini mencangkup nama, alamat, nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jenis kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa. Informasi lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis prabedah, prosedur antisipasi, ahli bedah, metode anestesi, serta ahli anestesi dan anastesi.
Catat juga anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub, circulating, dan relief. Selain itu waktu kedatangan pasien dikamar operasi, cara transportasi dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal penting dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah.riwayat dan informasi fisik, hasil tes laboratorium, serta ketersediaan darah atau alat kusus juga harus dikonfirmasikan pada saat ini. Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur yang akan dilakukan, bagian tubuh yang akan dioperasi (jika perlu) dan persetujuan pasien harus berkaitan dengan pembedahan yang akan dilakukan, catat juga tingkat kesadaran pasien, terutama pada saat peretujuan ditandatangani, sampai pasien berbicara pada ahli bedahnya yang berhubungan dengan pernyataan psikologis, serta laporan legal yang sering dibuat.
Informasi ini harus selalu di verifikasi untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan dokumentasi. Format yang mudah digunakan dokumentasi adalah format yang menggunakan daftar periksa cepat yang disertai dengan ruang untuk keterangan evaluasi lebih lanjut.
Alat ini sangat penting untuk pendokumentasian pengkajian ulang selama proses perioperatif. Pengkajian dan observasi fisik pra bedah harus didokumentasikan pada format tinjauan system dengan dilengkapi dengan ruang yang cukup untuk mencatat diagnosis keperawatan yang dibuat selama evaluasi dan pemeriksaan pasien. Identifikasi diagnosis keperawatan yang umum terjadi pada semua pasien bedah mempermudah pembuatan alat dokumentasi yang konsisten yang berfokus pada area permasalahan tertentu, selai diagnosis yang diidentifikasi ada juga ruang yang disediakan untuk tanda tangan perawat, sepeti halnya tanda vital, cantumkanjuga dalam pengkajian tentang alat-alat infasif seperti kateter foley, jalur IV, trakeostomi, prostesa, atau alat bantu sensoris.